Tämä lentokone-onnettomuus olisi varoitettava lentäjille kaikkialla useista aiheista, mukaan lukien lähtötoimenpiteet, yön lennon vaarat , valvotun lennon maastoon , VFR / IFR- lennonvarmennukset sekä lennonhuoltopalvelujen asiantuntijoiden rooli tarjoamaan lentäjille ohjausta ja neuvontaa lento.
NTSB: n onnettomuusraportin mukaan Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 -lentokone (Hawker 800: n vanhempi versio) kaatui vuoriin Brown Fieldin kunnallisen lentoaseman lähdön jälkeen 16. maaliskuuta 1991. Kaksi ohjaajaa ja kahdeksan matkustajaa aluksella tapettiin, mukaan lukien seitsemän bändin jäsentä ja maanpäällisen Reba McEntiren bändin johtaja. McEntire yhdessä hänen miehensä kanssa, joka oli myös hänen johtajansa, oli päättänyt viettää yön San Diegossa ennen lentämistä seuraavana aamuna.
Lentoa oli tarkoitus käyttää Instrument Flight -suunnitelmassa Brownfieldin ulkopuolella, joka sijaitsee San Diegon B - luokan ilmatilan ulkopuolella, Texasin Amarilloon, joka toimii polttoaineen pysäyttämättömänä ennen jatkamista.
Kummallakin tavalla pilotti puhui lentopalvelun asiantuntijalle kerran, mutta kolme kertaa pyrkiäkseen selvittämään, miten lento lähtee parhaiten.
Ensimmäisen keskustelun aikana lentopalvelun asiantuntijan kanssa pilotti teki IFR-lentosuunnitelman. Oli noin 11:20 paikallista aikaa, ja pilotti kysyi siitä, että lento lähti lentokentältä VFR: n mukaan ja otti IFR-tilansa heti ilmassa.
Lyhyempi kysyi ohjaajalta, jos hän tunsi lähdön, ja ohjaaja sanoi: "Ei, ei oikeastaan." Lentopalvelun asiantuntija yritti sitten etsiä lähtötoimenpiteitä tietojen välittämiseksi ohjaajalle ja siellä oli hämmennystä siitä, mistä menettelytavoista löydettiin. Kumpikaan pilotti tai kakkosliike ei löytänyt niitä nopeasti. Pilotti päätti lopulta, että hän etsiisi lähestymismalleja itse.
Noin klo 11.53 pilotti kutsui lentopalvelun asiantuntijan uudelleen ja ilmoitti, että hän ei löytänyt erikoisasiantuntijan tarkoittamaa vakiolähtöä. Keskustelun aikana keskusteltiin siitä, että SID oli terminaaliproseduurikirjan STAR (tavallinen terminaalin saapumis) -osiossa ja menettelyt luettiin ohjaajalle. Ohjaaja ilmoitti, että kaikki hän tarvitsi ja puhelinsoitto päättyi.
Kolmas puhelinsoitto tehtiin lennon huoltoasemalle klo 12.28 pilottina, ja tällä kertaa pilotti epäili IFR-lähtötoiminnan käyttöä, joka vie hänet luokan B ilmatilan rajalle. Ohjaaja tiesi, että käyttämällä vakiolaitteiden lähtötoimintaa VFR-pilottina hän olisi mahdollisesti B-luokan ilmatilassa ennen kuin hän sai tilisiirron, mikä olisi ongelmallista, koska B-luokan ilmatilaan vaaditaan raivaus.
Viimeisen puhelun aikana ohjaaja kysyi asiantuntijalta tästä menettelystä, muistuttaen hänelle, että hän aikoo lähteä VFR: stä ja ehdottaa, että hänen pitäisi luultavasti lähteä koilliseen ja pysyä VFR alle 3000 metriä. Lyhyempi sovitti sanoen: "Joo, varmasti, se tulee olemaan hieno."
Lentopalvelun asiantuntija eikä ohjaaja eivät ottaneet huomioon nousevaa maastoa lentokentän itäpuolelta, eikä kumpikaan näistä huomauttanut, että lentoaseman itäpuolella oleva minimileveys oli lähtöpisteessä 7.600 metriä - selvästi yli 3.000 jalka korkeus, jonka ohjaaja valitsi lentää. VFR: n minimi turvallinen korkeus kyseiselle alalle oli 6 900 jalkaa.
Ohjaaja lähti liikkeelle kiitotieltä 8 Brown Fieldissa klo 01.41. Läheisellä lentokentällä ilmestyi selvää ilmettä, näkyvyys oli vähintään 10 mailia ja tuulet olivat rauhallisia.
Todistajat ilmoittivat, että pilvet olisivat olleet lähempänä 4000 metriä onnettomuusalueen ympärillä. Vain yksi minuutti lentoonlähdön jälkeen lentokone otti yhteyttä lähestymisvalvontajärjestelyyn pyytääkseen IFR-tilansa ja ilmoitti, että hänen tilansa oli kääntynyt pois, mutta valmiustilaan ja lennonjohtaja laittoi sen takaisin järjestelmään. Lentokone kaatui San Isidro -vuorille noin 3300 jalan korkeudella, vain hetkiä sen jälkeen, kun ATC: n huijauskoodi oli annettu. Vuoristoalueen huippu, VFR-osion mukaan, istuu noin 3550 metriä.
Tutkijoiden mukaan lentokoneen siipi osui vuoren huipulle, ja se kouristettiin useaan kertaan ja hajosi hylylle laajalle alueelle. NTSB: n raportissa todettiin onnettomuuden todennäköinen syy: "Ohjaajan epäonnistunut suunnittelu / päätös, lentäjän epäonnistuminen ylläpitää riittävää korkeutta ja vapaata vuoristoisella maastossa ja kopiloiden epäonnistuminen lennon etenemisen valvonnassa. Lentoturvallisuusasiantuntijan antamat riittämättömät maasto-tiedot ennakkoilmoituksen aikana lentäjän kysessä olivat matalat lähtötilat, pimeys, vuoristoinen maasto sekä lentäjän perehtyneisyys maantieteelliseen alueeseen ja kopiloiden puute lentokoneen tuntemus. "
Tämä onnettomuus on varoittava tarina kaikille lentäjille, jotka ovat valppaita lähtemällä joko VFR: n tai IFR: n yöllä, erityisesti tuntemattomalla alueella. Jos nämä lentäjät ottaisivat aikaa saada IFR-tilat kentällä tai ottaisivat hetken tarkastelemaan IFR-lähestymistavan tai lähtökartan vähimmäisleveysaluetta tai VFR-kaavio saattaa säästää 10 elämää tuona yössä.
Onnettomuuden jälkeen tutkijat haastattelivat ilma-aluksen käyttäjää selvittämään, miksi lentäjät eivät tienneet ympäröivästä maastosta, vaikka lentäisivät lentoasemalle päivänvaloajassa. Flightsafety.orgin tämän raportin mukaan tutkijat kysyivät Duncan Aircraft Salesin omistajaa, joka oli lentokoneen liikennöinti, jos lentäjillä oli VFR-leikkauslistat heidän kanssaan. Vastaus, ehkä ei yllättävää, on kenties edustava varomattomasta turvallisuuskulttuurista: "Tämä on jumalainen suihkupuku, emme kuljeta VFR-kaavioita".